UnitedHealth se desploma un 17% tras revelarse investigación criminal por fraude a Medicare

UnitedHealth bajo investigación criminal: Lo que sabemos hasta ahora

El gigante de la salud UnitedHealth Group enfrenta una grave crisis tras revelarse que el Departamento de Justicia de Estados Unidos está llevando a cabo una investigación criminal contra la compañía por posible fraude a Medicare. Según The Wall Street Journal, que fue el primero en informar la noticia el miércoles 15 de mayo de 2025, la división de fraude sanitario del DOJ está liderando la investigación, centrándose específicamente en las operaciones de Medicare Advantage de UnitedHealth. Si bien la naturaleza exacta de los posibles cargos criminales sigue sin estar clara, fuentes familiarizadas con el asunto indican que la investigación ha estado en curso al menos desde el verano pasado.

Esta revelación llega en un momento particularmente turbulento para UnitedHealth, ya que se produce apenas un día después de que el CEO Andrew Witty renunciara inesperadamente y la compañía retirara sus perspectivas financieras para 2025 debido al aumento de los costos médicos. En respuesta al informe, UnitedHealth emitió un comunicado afirmando que no había recibido ninguna notificación del DOJ sobre la supuesta investigación criminal y reafirmó su confianza en la integridad de su programa Medicare Advantage, calificando la cobertura del Wall Street Journal como profundamente irresponsable.

La reacción del mercado ha sido severa, con las acciones de UnitedHealth desplomándose aproximadamente un 17% el jueves hasta los $274,35, acercándose a un mínimo de cinco años. Esto sigue a una caída del 18% el martes tras el anuncio de la salida del CEO. En general, las acciones de UnitedHealth han disminuido un asombroso 46% este año, eliminando más de $300 mil millones de su capitalización de mercado que antes era de $600 mil millones en solo un mes.

La controversia de Medicare Advantage en el centro de la investigación

La investigación criminal del DOJ se centra en el negocio de Medicare Advantage de UnitedHealth, que ha estado bajo creciente escrutinio. Medicare Advantage permite a compañías privadas como UnitedHealth ofrecer planes aprobados por Medicare que mejoran la cobertura básica de Medicare para personas mayores de 65 años al incluir servicios adicionales como atención dental y oftalmológica.

El problema en cuestión es si UnitedHealth exageró los diagnósticos de pacientes para obtener reembolsos más altos de Medicare. Bajo el programa Medicare Advantage, las aseguradoras reciben pagos más grandes por cubrir a pacientes con condiciones de salud más graves, creando un incentivo potencial para reportar diagnósticos extensos, a veces de manera cuestionable.

Esta no es la primera vez que las operaciones de Medicare Advantage de UnitedHealth enfrentan un examen federal este año. En febrero de 2025, The Wall Street Journal informó que el DOJ estaba llevando a cabo una investigación civil por fraude para determinar si la compañía había inflado diagnósticos para asegurar pagos adicionales. En ese momento, UnitedHealth desestimó el informe como desinformación y afirmó que no tenía conocimiento de ninguna nueva investigación.

Sin embargo, un correo electrónico interno de un abogado de UnitedHealth fechado el 11 de marzo, que se reveló en una demanda de accionistas, reconoció que el gobierno había planteado preguntas sobre las prácticas de codificación de Optum y se refirió a la investigación como en etapas iniciales.

Crisis de liderazgo y el regreso de Stephen Hemsley

En respuesta a los crecientes desafíos, UnitedHealth ha reinstaurado a Stephen Hemsley como CEO, reemplazando a Andrew Witty, quien renunció por razones personales según el comunicado de la compañía. Hemsley, quien anteriormente dirigió la organización durante más de diez años hasta 2017, ahora enfrenta la desafiante tarea de navegar a la compañía a través de múltiples investigaciones federales, costos crecientes y las secuelas de un ciberataque.

Jeffrey Sonnenfeld del Instituto de Liderazgo Ejecutivo señaló que la rápida transición en el liderazgo de UnitedHealth es bastante significativa: La velocidad con la que actuó la junta indica una clara pérdida de confianza en el CEO. Debe ser serio si actuaron tan rápidamente. Es notable.

Mientras UnitedHealth caracterizó la salida de Witty como su propia elección y mencionó que continuará como asesor senior, algunos analistas especulan que Witty pudo haber sido obligado a irse. Sonnenfeld sugirió que razones personales es un eufemismo para la vergüenza de este colapso.

Hemsley, al asumir el cargo, elogió a Witty por mostrar verdadera integridad y compasión durante uno de los momentos más desafiantes que cualquier empresa podría enfrentar. Sin embargo, también expresó insatisfacción con los recientes problemas de UnitedHealth y necesitará abordar rápidamente los numerosos desafíos de la compañía.

El trágico telón de fondo: La muerte de Brian Thompson y sus consecuencias

Sumándose a los problemas de UnitedHealth está el trágico telón de fondo de la muerte de Brian Thompson en diciembre de 2024. Thompson, quien era el CEO de UnitedHealthcare (la división de seguros de UnitedHealth Group), recibió un disparo mientras llegaba a un hotel de Manhattan para el día anual de inversores de UnitedHealth. Este impactante incidente reavivó las discusiones sobre las aseguradoras que se benefician de la negación o retraso de la atención médica, problemas que pueden haber contribuido al acto violento.

Tras la muerte de Thompson, UnitedHealth se comprometió a facilitar los procesos que podrían limitar las aprobaciones de tratamiento. Este cambio en el enfoque puede haber contribuido al aumento inesperado en los costos médicos que la compañía citó al retirar sus perspectivas financieras para 2025.

Un grupo de accionistas ha iniciado desde entonces acciones legales contra UnitedHealth, alegando que la compañía ocultó una estrategia corporativa destinada a negar atención médica y oscureció las implicaciones del asesinato de Thompson en sus operaciones. Presentada en un tribunal federal en Manhattan, la demanda busca el estatus de acción colectiva, afirmando que los accionistas sufrieron pérdidas como resultado de estas acciones.

La demanda busca daños para aquellos que adquirieron acciones de UnitedHealth entre diciembre de 2024 y abril de 2025, con la compañía declarando su intención de impugnar las reclamaciones. Los demandantes alegan que las previsiones financieras para 2025, publicadas antes de la muerte de Thompson, rápidamente se volvieron engañosas en medio del caos subsiguiente, sin embargo, la compañía continuó afirmando estas proyecciones a principios de este año.

Impacto financiero y reacción del mercado

El impacto financiero en UnitedHealth ha sido devastador. Desde el informe de ganancias en abril de 2025, que quedó significativamente por debajo de las predicciones de los analistas, las acciones de la compañía han caído un 33%, eliminando más de $150 mil millones en capitalización de mercado y marcando su punto más bajo desde el verano de 2021.

La caída adicional del 17% del jueves tras la noticia de la investigación criminal ha erosionado aún más la confianza de los inversores. Jared Holz, estratega de renta variable en salud de Mizuho, señaló en un correo electrónico el jueves que existe el riesgo de que la compañía sea eliminada del Dow Jones Industrial Average a menos que surjan evidencias más consistentes.

Los inversores ahora esperan con cautela cambios estratégicos en el negocio de seguros de salud Medicare Advantage de UnitedHealth durante el próximo año. Las estrategias bajo consideración pueden incluir retirarse de mercados menos rentables donde ofrece planes Medicare Advantage, así como rediseñar planes de seguro de salud para facilitar el acceso a proveedores de atención médica rentables y enfatizar medicamentos genéricos de menor costo sobre medicamentos de marca costosos.

Incluso después de abordar los problemas con sus planes, los inversores aún pueden necesitar tener en cuenta un acuerdo legal que podría superar los $1 mil millones. Además, las estrategias tradicionales de control de costos utilizadas por las aseguradoras, como autorizaciones previas y denegaciones de reclamos, han enfrentado reacciones públicas y legislativas desde la trágica muerte de Thompson.

Implicaciones más amplias para la industria de la salud

La crisis de UnitedHealth tiene implicaciones más amplias para toda la industria de la salud, particularmente para el programa Medicare Advantage. Esta investigación se produce en medio de un mayor escrutinio de Medicare Advantage, con el DOJ presentando recientemente una demanda contra tres de las aseguradoras de salud más grandes de EE. UU., acusándolas de pagar sustanciales comisiones ilegales a corredores a cambio de dirigir pacientes hacia sus planes Medicare Advantage.

Aproximadamente la mitad de los 65 millones de personas cubiertas por Medicare están inscritas en planes Medicare Advantage gestionados por aseguradoras privadas. Estos planes han estado creciendo en popularidad, pero las investigaciones actuales pueden llevar a reformas significativas en cómo operan estos programas y cómo son regulados.

Central en la investigación del DOJ es una crítica de larga data al propio Medicare Advantage, donde las aseguradoras reciben reembolsos más grandes por documentar diagnósticos adicionales, a menudo con mínima justificación médica. Los informes sugieren que UnitedHealth alentó a los médicos a registrar condiciones adicionales, incluso incentivándolos, lo que resultó en miles de millones de dólares en financiamiento federal adicional.

Si la investigación gana impulso, podría no solo alterar la trayectoria de UnitedHealth sino también transformar la metodología de toda la industria con respecto a la facturación de Medicare. El resultado podría potencialmente remodelar cómo las aseguradoras privadas interactúan con los programas de atención médica del gobierno, con consecuencias de gran alcance tanto para la industria como para los millones de estadounidenses que dependen de estos servicios.

Desafíos legales y acciones de los accionistas

Más allá de la investigación criminal del DOJ, UnitedHealth enfrenta múltiples desafíos legales. Se presentó una demanda por fraude de valores en nombre de los inversores de UnitedHealth Group, con una fecha límite del 7 de julio de 2025 para que los inversores se unan a la acción colectiva. La denuncia afirma reclamaciones bajo las Secciones 10(b) y 20(a) de la Ley de Intercambio de Valores de 1934 en nombre de inversores que compraron valores de UnitedHealth.

La demanda alega que la Compañía ha estado involucrada durante mucho tiempo en una estrategia corporativa de negación impropia de cobertura de salud para aumentar las ganancias. Esta estrategia llevó al escrutinio regulatorio y a la angustia pública que finalmente resultó en la muerte de Brian Thompson en diciembre de 2024. En respuesta a la indignación, UnitedHealth suavizó su estrategia de negar impropiamente reclamos de seguro de salud. A pesar de este cambio en la estrategia, la Compañía mantuvo su orientación financiera anterior, que la demanda afirma que era engañosa.

Además de esta demanda por fraude de valores, UnitedHealth está lidiando con una demanda antimonopolio iniciada por el DOJ, que busca impedir su adquisición de $3.3 mil millones del proveedor de atención médica domiciliaria Amedisys. La compañía también está bajo escrutinio con respecto a su administrador de beneficios farmacéuticos, OptumRx, ya que los reguladores investigan su contribución al aumento de los gastos de atención médica.

Anteriormente, los accionistas habían buscado responsabilizar a la compañía, con una coalición de inversores basados en la fe instando a una investigación sobre cómo las negaciones de atención afectan el negocio, la economía y los pacientes en general. Sin embargo, esta propuesta fue retirada el mes pasado después de que UnitedHealth la bloqueara.